Antipsiquiatría

6 Este juego consiste en poner en flagrante delito de contradicción consigo misma la concepción médica del trastorno mental, apoyándose en una concepción no médica de este. Una caracterización tan esquemática de los resultados teóricos de la corriente antipsiquiátrica solo puede presentarse aquí brevemente.

7 Las contradicciones denunciadas son de diversa índole. Así, apoyándose en conceptos tales como «institucionalización» y «desculturación», el sociólogo Erving Goffman pretendía, hacia 1960, evidenciar la contradicción entre lo que los psiquiatras dicen que hacen (discurso del tratamiento terapéutico) y lo que realmente hacen durante un internamiento psiquiátrico: despojar a los pacientes de cualquier posibilidad de vivir fuera de la institución y volverlos dóciles a sus exigencias. [4]

8 En esta misma época, el psiquiatra Thomas Szasz dirige su atención a otra forma de contradicción: entre el concepto médico auténtico de enfermedad que, según él, siempre presupone una lesión orgánica, y la impostura del concepto psiquiátrico de enfermedad. [5] No hay una lesión identificada en las enfermedades mentales y, tan pronto como se puede evidenciar alguna, esta se convierte en una afección neurológica (este fue el caso, por ejemplo, de la demencia sifilítica). En cambio, la psiquiatría propone una sustantivación de los «problemas de la vida» que el individuo encuentra inevitablemente en su confrontación con las normas sociales y una explicación mitológica del sufrimiento que generan. Esta sustantivación responde a una exigencia de regulación social: decretar que un individuo está enfermo protege las normas al sacrificar su deseo y protege al individuo mismo contra las consecuencias de sus fracasos para adaptarse al orden. Por ello, finalmente, el diagnóstico psiquiátrico está irremediablemente sostenido en un juicio de valor —una tesis que a su vez entra en conflicto con la representación que la psiquiatría, como rama de la medicina, se forma de su «objetividad»—.

9 Se debe señalar de entrada hasta qué punto es reduccionista el hecho de situar el trabajo de Michel Foucault [6] en la corriente de la antipsiquiatría y más aún reducir sus tesis al juego de la antipsiquiatría. Estas tuvieron un impacto menor que las de los autores precedentes debido a la idiosincrasia de expresión del autor, difícilmente traducible a otras lenguas, y a las infinitas sutilezas de sus afirmaciones, difíciles de resumir en lo esencial. Foucault inscribe su estudio histórico de la locura y de las instituciones psiquiátricas en el marco más amplio de una historia de la civilización occidental, más precisamente en una historia de las representaciones. Se esfuerza por exhumar la contradicción a propósito de la representación que la psiquiatría elabora de su función. Foucault intenta mostrar que, de hecho, el concepto no médico de «locura» desempeñó un papel esencial en la constitución de la disciplina psiquiátrica y la institucionalización de su tratamiento, y evidencia la prioridad de la función social concedida a la psiquiatría sobre la función terapéutica en la que cree definirse.

10 Sin ninguna duda, la identificación de otra forma de contradicción interna en la psiquiatría tuvo el mayor impacto en la práctica psiquiátrica. A inicios de los años setenta, el sociólogo David Rosenhan [7] le pide a un grupo de estudiantes que se presenten de manera individual en hospitales psiquiátricos con la simple instrucción de que pretendan que oyen una voz que dice «puf»; luego, si son internados, comportarse enseguida de forma totalmente normal. La mayoría de los estudiantes fueron internados con un diagnóstico de esquizofrenia, por un tiempo de siete a cincuenta y dos días, y luego los dejaron ir con la apreciación «en remisión». Los psiquiatras que los observan describen cualquier actividad de estos nuevos pacientes como algo revelador del diagnóstico: si, por ejemplo, alguno de ellos toma notas de lo que observa, le diagnostican una «actividad de escritura excesiva». Tras la publicación de los resultados, los psiquiatras protestaron: como no tienen ninguna razón para pensar que alguien busque deliberadamente hacerse internar en condiciones normales, en realidad no se evalúa su aptitud diagnóstica y el carácter riguroso de sus criterios. Para que el resultado del experimento sea significativo sería necesario que se les advirtiera de que algunos pacientes que se presentarán serán falsos pacientes, con el fin de evaluar su aptitud para distinguirlos de los «verdaderos» pacientes. Rosenhan acepta el principio del experimento, el cual debe llevarse a cabo en un solo hospital. Al final del experimento, los psiquiatras presentan sus resultados: de 195 nuevas admisiones, piensan haber detectado a cuarenta y ocho falsos pacientes y sospechan de otros cuarenta y ocho. Entonces Rosenhan revela que, para este segundo experimento, en realidad no envió a ningún estudiante.

11 La contradicción revelada pone en duda la pretensión de la psiquiatría de distinguir rigurosamente a las personas con trastornos mentales de las personas sanas. Como, según la opinión general, se trata de una competencia fundamental para la pretensión de la psiquiatría de ser científica (al menos en cuanto a su diagnóstico), el veredicto se consideró contundente. El experimento de Rosenhan constituye el punto culminante de la corriente antipsiquiátrica: es innegable su impacto en la refundación de la psiquiatría emprendida en los años setenta.

Análisis conceptual

12 Principalmente en los veinte años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, los representantes de la corriente llamada «filosofía analítica» inventan un nuevo juego filosófico: el «análisis conceptual», que se supone que define la actividad filosófica misma. [8] A partir de un concepto del que se tiene la «extensión», [9] es decir, la clase de casos que le competen, la idea es definir el sentido del concepto (su «intensión») determinando los criterios de aplicación del término. El método se aplica originalmente a las ciencias, en particular a la física (un ejemplo frecuente es la definición del oro), pero luego se extiende mucho más allá (por ejemplo, al concepto de justicia). Cualquier campo en el que una clase de casos no dé lugar a controversia puede dar lugar a una explicitud, elucidación o clarificación del concepto que la delimita (Carnap usa la palabra «explication» [análisis] en lugar de la palabra «explanation» [explicación]). Se reconoce que la clase está originalmente constituida sobre la base de las «intuiciones» de un usuario «competente» del término, posteriormente confirmadas o corregidas por el análisis. El método conduce a discernir las múltiples significaciones de un mismo término y a evidenciar su relación lógica. Se extiende a menudo a los términos conexos y elucida así gran parte de un lenguaje. Algunos casos contrafactuales, cuya pertenencia o no pertenencia es consensuada, permiten, en todo caso, hacer progresar el análisis del concepto: es el triunfo de la «filosofía de sillón». Las definiciones que así proponen los filósofos ya no son «estipulativas», sino «descriptivas», incluso «explicativas»: es la distinción propuesta por el filósofo de las ciencias Carl Hempel entre definiciones postuladas y definiciones restituidas, a riesgo de tener que introducir las aclaraciones necesarias que no se encuentran en el uso común del término por parte de los científicos. [10] El resultado final es una serie de condiciones necesarias y conjuntamente suficientes para que el término se aplique acertadamente.

13 Si el concepto «enfermedad mental» es científico, debe dar lugar a un uso uniforme no controvertido del término sobre la base de la aplicación de criterios consensuales (en los límites tolerables de un margen de error debido a las dificultades de hacer operacional dicho término: que un psiquiatra se equivoque no cuestiona la determinación rigurosa del concepto, solo su aplicación en una u otra circunstancia). En una conferencia dictada a psiquiatras a finales de los años cincuenta, [11] Carl Hempel hizo una declaración y propuso una dirección de trabajo: puesto que la psiquiatría aún no dispone de una teoría científica (principalmente, leyes de la naturaleza psicológica), susceptible de proporcionar una base suficiente para las predicciones y las explicaciones, le queda trabajar, de manera «ateórica», sobre sus términos descriptivos y sus clasificaciones de los fenómenos psicopatológicos. Sin embargo, este trabajo de definición se despliega en dos actividades: por un lado, definir los trastornos mentales particulares y los síntomas que los caracterizan, y, por otro lado, definir el trastorno mental en general y sus características universales. Si bien los filósofos se consideraron competentes solo para la segunda tarea, los psiquiatras se dedicaron a las dos tareas desde los años setenta en una serie de trabajos que llevaron a la gran revolución en psiquiatría: la publicación, en 1980, de la tercera versión del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales], o DSM-III, por parte de la American Psychiatric Association (APA – Asociación Estadounidense de Psicología).

14 ¿Cuál es el resultado del análisis conceptual de los «trastornos mentales»?

Feighner: enfoque de la depresión basado en el criterio

15 A finales de los años sesenta, los psiquiatras disponen de pocos criterios aplicables para fundamentar un juicio diagnóstico. Se apoyan esencialmente en teorías generales de la patogenia provenientes del psicoanálisis. Con el fin de estudiar la población de pacientes con depresión y describir sus características de forma estadísticamente aprovechable, era importante determinar los criterios de constitución de una cohorte de pacientes con depresión. Bajo la iniciativa de John Feighner, un grupo de psiquiatras de la Washington University in St. Louis (Universidad Washington en San Luis) propuso una lista de quince criterios operacionales, tales como «pensamientos suicidas», «pérdida de apetito», «pérdida de sueño», «sentimientos de culpabilidad», «pérdida de energía», «pérdida de interés por las actividades cotidianas», etc. Para establecer los «criterios de Feighner», el grupo de médicos procedió mediante el análisis de sus intuiciones y las de sus colegas. Conservan los criterios fáciles de aplicar para un observador competente. Establecen una red compleja de un conjunto de criterios alternativos, igualmente pertinentes: así, basta con que un individuo responda a un subconjunto determinado de criterios (al menos cinco de los quince) para ser considerado como deprimido.

16 La aplicación de este método atenuó muy rápidamente el alcance de los estudios sociológicos inspirados por la corriente de la antipsiquiatría. Si se establecen criterios, el experimento de Rosenhan ya no es posible (en principio), excepto si se supone que los sujetos simulan rigurosamente los síntomas de un trastorno mental definido. Así como el método de Feighner es una respuesta a los críticos de la antipsiquiatría, de igual forma la sociología de los trastornos mentales tomó nota de este avance y desplazó su campo de investigación. Así, el magistral estudio de George Brown y Tirril Harris, The Social Origins of Depression [El origen social de la depresión] (1978), se basa en los criterios de Feighner para delimitar un grupo homogéneo mediante la sintomatología, y luego estudia sus puntos comunes en el plano sociológico. [13] De esta manera se esboza una teoría etiológica de la depresión muy aguda y que por primera vez hace accesible una descripción pertinente del contexto social de los trastornos mentales, aunque sin poner en entredicho la legitimidad del concepto.

17 En el plano filosófico, el método de Feighner se asemeja bastante al del análisis conceptual descrito por los filósofos. No obstante, se imponen algunas reservas. En primer lugar, es discutible que el grupo de Feighner intente elucidar los criterios de un concepto suficientemente homogéneo cuya aplicación es consensuada por parte de los diferentes médicos. Es cierto que el trabajo habría sido mucho más difícil si se hubiese tratado de definir la esquizofrenia en lugar de la depresión. Por ello, no se puede decir con claridad en qué medida el resultado es o no es estipulativo. En otras palabras, no es evidente que otro grupo que trabajara independientemente del de Feighner obtuviera el mismo resultado al plantearse la misma pregunta. Ahora bien, siempre y cuando los criterios obtenidos sean operacionales, estos permiten constituir una cohorte: a falta de ser claramente válidos (es decir, de corresponder con el concepto originario de depresión, si es que existe), son fiables (es decir, su aplicación da el mismo resultado cada vez). [14] Delimitan un grupo sobre el que están de acuerdo, ¿pero qué grupo de pacientes delimitan exactamente? Al trabajar así más o menos de la forma que sugería Hempel, los psiquiatras se encuentran con un problema formidable: si bien el diagnóstico ya no es arbitrario (correspondencia de un caso con un conjunto de criterios), esto no impide que la nosología lo sea (correspondencia de un conjunto de criterios con un concepto de trastorno mental más general). De hecho, se plantean varias preguntas: ¿qué garantiza que quienes responden a los criterios definidos sí están deprimidos? ¿Qué garantiza que quienes no responden a estos no están deprimidos? ¿Qué garantiza que sí tienen trastornos mentales? Las dos primeras preguntas tienen que ver con la precisión del concepto «depresión»; la última pregunta, con la definición del trastorno mental en general. Para que la descripción del objeto construido a partir de los criterios de Feighner corresponda con la descripción de un trastorno mental auténtico, es importante que esté acorde con la descripción de un objeto más general: la de trastorno mental. ¿Cuáles son sus criterios?

La definición de Spitzer y Endicott del trastorno mental

18 En el doble contexto del experimento de Rosenhan [15] y del surgimiento de los criterios de Feighner, el psiquiatra estadounidense Robert L. Spitzer, en compañía de su colega Jean Endicott, condujo durante los años setenta un trabajo de esclarecimiento del concepto de trastorno mental, [16] en especial con motivo de la discusión del estatus, patológico o no, de la homosexualidad. [17] El resultado puede ser resumido como se muestra a continuación.

19 Un trastorno mental es un estado que debe a la vez:

1. Estar asociado directamente al menos a uno de estos problemas:
   1. un sufrimiento reconocido o manifestado por el individuo;
   2. una incapacidad;
   3. una discapacidad (no como resultado de los problemas precedentes y tampoco relacionada con una enfermedad orgánica).
2. Estar controlado por factores internos en el organismo y no reversibles con una simple información, educación o intervención no técnica.
3. No ser el precio necesario para alcanzar un logro positivo.
4. Ser especificable y distinguible de otros trastornos mentales específicos.
5. Estar asociado a una solicitud de acción.

20 Esta es una simplificación de la definición original de Spitzer y Endicott, cuyo detalle no importa en el presente trabajo. En cambio, es necesario señalar la forma lógica que toma la definición, una forma inspirada tanto en el método del análisis conceptual como en el enfoque basado en el criterio de Feighner. Por otro lado, el ítem D, muy importante, puede interpretarse como la necesidad de que un trastorno mental sea diagnosticado para que se trate realmente de un trastorno mental. En otras palabras, es un ítem que excluye la posibilidad de hacer un diagnóstico general o directo de «trastorno mental»: para que un psiquiatra pueda diagnosticar un trastorno mental de forma absoluta, es necesario que diagnostique un trastorno mental de forma específica. En resumen, un trastorno mental no específico no debe ser considerado como un trastorno mental. Este ítem invierte en cierto modo el enfoque que parece natural para la filosofía, a saber, definir el trastorno mental en sí originaria e independientemente de los trastornos mentales particulares, y convertirlo en el criterio para que un trastorno mental particular pueda ser considerado como tal. Sin embargo, no consiste en reemplazar la definición del trastorno mental en general por la suma de los trastornos mentales particulares: hace del diagnóstico de un trastorno mental particular la condición necesaria, pero no suficiente, de un trastorno mental en general.

21 Por último, cabe señalar que la definición propuesta por Spitzer y Endicott no se mantuvo como tal por parte de los comités encargados de la redacción del DSM-III, aunque Spitzer haya sido el supervisor. Se juzgó que esta definición no era en lo teórico lo suficientemente neutra y se reemplazó con una definición edulcorada basada en un criterio estadístico implícito según el cual un trastorno mental es un estado de sufrimiento psicológico «inesperado», es decir, en el fondo, que se tiene por anormal en una sociedad dada. [18]

La definición de Boorse

24 Desde los años setenta, Christopher Boorse se distinguió entre los filósofos al sostener la existencia de un concepto naturalista de enfermedad mental, es decir, una enfermedad mental no definida como tal recurriendo a los valores. [21] De modo general, para que un estado pueda considerarse como enfermedad, es necesario, según Boorse, que se evidencie la existencia de una disfunción. Esta se define como la imposibilidad, para una parte de un organismo, de lograr el propósito típico de la manera de sobrevivir y reproducirse que es propia de los organismos similares. Esta semejanza se define a partir de la especie, el sexo y la edad: define una clase de referencia caracterizada por un diseño funcional, que reconocemos estadísticamente. Esta definición de la salud y de la enfermedad fue precisamente definida por Boorse para el caso de la enfermedad somática. Generalmente considerada como el paradigma de la definición naturalista, es muy influyente, así sea solo para rechazarla. Según Boorse, nada se opone, en principio, al hecho de que las enfermedades mentales respondan a estas mismas condiciones: para ello es necesario y suficiente evidenciar las funciones mentales normales y la manera en que permiten lograr los propósitos propios de la especie.

25 En su enfoque de las enfermedades somáticas, Boorse aplicó rigurosamente el método del análisis conceptual tal como se definió más arriba. Al tomar como base lo esencial de la nomenclatura de las enfermedades publicada por la American Medical Association (AMA – Asociación Médica Estadounidense), pone a prueba su hipótesis sobre los casos estándar, pero también sobre los casos más atípicos de patología. A veces, llega a dudar que un estado clasificado en la nomenclatura sea realmente una patología: así, da el caso de ciertas malformaciones sin consecuencia funcional, tal como la ausencia congénita del lóbulo de la oreja. Reconoce que su análisis encuentra también sus límites en el caso de las «patologías universales» que, por esta razón, pertenecen al diseño funcional propio de la clase de referencia de un individuo. Si todo el mundo sin excepción sufriera de una infección microbiana cualquiera, habría que admitir con todo rigor, cualesquiera sean las consecuencias, que esto no es una patología. Es un resultado contraintuitivo, pero Boorse estima que su análisis es suficientemente satisfactorio como para no ser cuestionado por un caso hipotético como este.

26 En el ámbito de la psiquiatría en particular, este análisis lo llevó a distinguir en especial dos formas de homosexualidad: según Boorse, cuando es practicada por elección, no ve ninguna razón para definirla como patológica, pero cuando sea la causa de una incapacidad para reproducirse de la manera típica propia de la especie, habría que definirla como un trastorno patológico. Probablemente sea lo mismo para todas las formas de parafilia. Si se le puede dar un sentido a la idea de anomalía mental «estructural», análogo a la ausencia congénita del lóbulo de la oreja, que no tiene consecuencias funcionales, quizás habría que excluirla también del campo de los trastornos mentales. Finalmente, si todo el mundo estuviera deprimido o ansioso, la posición de Boorse llevaría naturalmente a considerar que ese es el estado normal de la especie y no un trastorno patológico. [22]

La definición de Clouser, Culver y Gert

27 Clouser, Culver y Gert propusieron una definición igualmente acorde con los requisitos del análisis conceptual, aunque toma una dirección bastante diferente: en lugar de ser naturalista, es normativista, en el sentido de que considera que el único punto común de todas las enfermedades es que son indeseables de cierta manera. [23] En primer lugar, los tres autores consideran que lo que se debe definir no es propiamente el término «patología» (disease), sino más bien el término «afección mórbida» (malady). En efecto, no llamamos enfermedad las heridas o ciertas deformidades que consideramos, no obstante, patológicas. El inglés tampoco utiliza el término disease para designar los trastornos mentales (mental disorders [trastornos mentales], que ahora reemplaza casi oficialmente la expresión tradicional de mental illness [enfermedad mental]).

28 Todas las afecciones mórbidas tienen en común que son males. Ser un «mal», en el sentido no moral del término, es simplemente algo universalmente indeseable para cualquier ser humano racional (salvo en el caso particular en el que un mal sea necesario para evitar un mal mayor). Así, las tres grandes clases de males serían la muerte, el sufrimiento y la discapacidad (disability). Clouser, Culver y Gert defienden entonces una posición normativista original: por supuesto, son los valores los que definen los estados mórbidos como tales, pero estos valores no son relativos a una sociedad dada, son universalmente compartidos. Es posible, en cambio, que cierta afección mórbida sea apreciada aquí o allí por razones culturales —por ejemplo, la tuberculosis tenía algo de romántico para la burguesía en la Europa del siglo XIX—. No por ello deja de ser una afección mórbida.

29 No todos los males son afecciones mórbidas: se muere, se sufre, se pierden las capacidades debido a toda clase de causas que no tienen nada que ver, como el encarcelamiento, el aislamiento, el régimen político del país, etc. Las afecciones mórbidas tienen en efecto la particularidad de tener como causa algo que forma parte de sí mismas, es decir, o está integrado biológicamente a nuestro funcionamiento o no puede ser eliminado ni neutralizado con una maniobra sencilla. Clouser, Culver y Gert incluyen aquí las creencias irracionales que se pueden encontrar en muchos trastornos mentales, tales como la esquizofrenia y la paranoia, pero también la ansiedad o la depresión. Por supuesto, el interrogante general es saber cómo se determina que la persona deprimida, por ejemplo, tiene una creencia injustificada en su insignificancia o ineptitud. Puede que tenga razón, señalaba maliciosamente Freud en «Duelo y melancolía». Pero es un asunto de criterio diagnóstico, no de definición de las afecciones mórbidas.

30 De igual modo, distinguir una discapacidad no es algo fácil, aunque las discapacidades por causas internas constituyen indudablemente afecciones mórbidas. Primero hay que distinguir las incapacidades (inabilities) de las discapacidades (disabilities): un recién nacido que no camina se caracteriza por una incapacidad, no una discapacidad. Pero ¿cómo saber que un hombre que no puede caminar un kilómetro o un anciano de noventa y nueve años que no puede correr tienen una discapacidad? En este caso, Clouser, Culver y Gert consideran que nos servimos de un criterio estadístico para definir el nivel de desempeño a partir del cual se puede hablar de discapacidad: pero esto no implica, para ellos, que el concepto de afección mórbida esté definido estadísticamente.

31 La definición propuesta por Clouser, Culver y Gert en este artículo no se presenta como una innovación, sino más bien como una sistematización de definiciones ya propuestas por otros autores, en especial psiquiatras. Se reconoce en ella la trama de la definición de Spitzer y Endicott. Otros filósofos, como Hugo Tristram Engelhardt Jr., Caroline Whitbeck o Lennart Nordenfelt, han propuesto definiciones normativistas diferentes de la enfermedad y la salud, aunque no tan claramente orientadas al caso de los trastornos mentales. No podremos presentarlas todas aquí.

La definición de Wakefield

32 En un artículo de 1992, [24] Wakefield propone una definición de los trastornos mentales basada en dos ideas nuevas. La primera es considerar el análisis normativista de la enfermedad en términos de valores y el análisis naturalista de la enfermedad en términos de disfunción biológica como complementarios. Según el análisis de la «disfunción perjudicial», para que un estado sea patológico es necesario y suficiente que haya un perjuicio (harm) y que haya una disfunción (dysfunction). De este modo, los dos principales bandos de los «analistas conceptuales» se encuentran reunidos de una manera a la vez simple y elegante. En otras palabras, ningún estado disfuncional puede considerarse patológico si no implica un perjuicio para el portador, como, por ejemplo, la incapacidad biológica de aprender a leer en una sociedad sin escritura; y todo estado perjudicial es normal si no hay una disfunción biológica, como por ejemplo ser homosexual en una sociedad donde esto no es tolerado (en este punto, Wakefield está en desacuerdo con el análisis de Boorse).

33 La segunda idea de Wakefield es definir la disfunción según los términos de la teoría bioestadística de Boorse, pero basándose en una definición evolucionista de las funciones biológicas. En los términos simples de la filósofa de la biología Karen Neander, una función de un rasgo es un efecto para el que dicho rasgo fue seleccionado. Por lo tanto, cualquier función alterada o faltante da lugar a una disfunción. La disfunción no se define entonces simplemente como un problema de adaptación a cualquier entorno actual: por ejemplo, no se puede decir que un organismo que se asfixia en una habitación llena de humo sea disfuncional. Lo disfuncional se define como un defecto de adaptación a un entorno que moldeó la especie mediante la presión selectiva en un momento de su evolución. Así, el conjunto de entornos a los que se supone que estamos adaptados en el sentido de la evolución define el conjunto de entornos estándar en los que se supone que sobrevivimos y también la forma en que se supone que funcionamos. De esta manera, Wakefield pretende evitar las dificultades de la definición de Boorse y dar una definición más acorde con el concepto biológico contemporáneo de función. Además, puede así apoyarse en las teorías de la psicología evolucionista y de la llamada medicina darwiniana.

34 Esta brillante definición constituye ahora la referencia obligada de todos los análisis del concepto de trastorno mental. Se la ha atacado considerablemente, y Wakefield ha respondido a innumerables críticas desde hace casi veinte años. Parece que la primera idea de Wakefield fuera ahora una referencia: hace las paces entre los normativistas y los naturalistas. Sin embargo, la segunda idea suscita mayor controversia. En primer lugar, algunos normativistas consideran que el análisis naturalista de la disfunción biológica es erróneo puesto que cualquier idea de disfunción, según ellos, supondría la idea de un perjuicio y se basaría entonces, en última instancia, en los valores. En segundo lugar, varios se interrogan sobre la posibilidad de conciliar los imperativos del análisis conceptual y una definición evolucionista del concepto de función y de disfunción. El propio Wakefield reconoció que se alejaba así del análisis conceptual propiamente dicho y que les prestaba a los psiquiatras que hablan de disfunción un concepto evolucionista que generalmente no es el suyo. Pero, según Wakefield, este concepto es el único contenido preciso que se puede dar a la idea de disfunción.

El análisis intencional de los trastornos mentales propuesto por Bolton

36 Derek Bolton es un filósofo y psicólogo clínico británico, autor, junto con el psiquiatra Jonathan Hill, de una libro audaz y muy especulativo sobre la estructura de los trastornos mentales y su explicación. [25] Más recientemente, Bolton publicó un ensayo sobre la definición de los trastornos mentales [26] que se presenta en esencia como una contribución crítica de las definiciones propuestas anteriormente y escéptica respecto a la posibilidad de definir los trastornos mentales. El escepticismo de Bolton proviene en primer lugar de las dificultades provocadas por la definición de Wakefield, que, por otro lado, estima ser la mejor en la filosofía de la psiquiatría. En particular, Bolton insiste en la imposibilidad que habría de estar seguro de la naturaleza patológica del menor trastorno si fuera necesario que la biología de la evolución lo demostrara. Por ello, esto le parece una suerte de teoría bastante abstracta y alejada de la práctica de la psicoterapia.

37 La segunda fuente de su escepticismo es justamente dicha práctica. Los profesionales de la salud y los investigadores no tratan los trastornos mentales propiamente, sino más bien las «situaciones de interés»: por ejemplo, el interés suscitado por la posibilidad de tratar o de explicar. Sin embargo, para Bolton no se trata de renunciar al concepto de «trastorno mental» y conformarse con estas situaciones definidas mínimamente de forma pragmática. [27] Su escepticismo es específicamente respecto a nuestra capacidad para definir un patrón conceptual bajo el cual juzgar cuáles, entre estas situaciones de interés, son auténticamente patológicas. Para él, tanto las tentativas naturalistas como las normativistas fracasaron. Pero existe una forma de análisis en la cual el profesional de la salud puede apoyarse para distinguir lo normal de lo patológico en las conductas. Se trata de un análisis contextual muy complejo que tiene en cuenta el entorno del sujeto y su modo de relacionarse con él de manera significativa (meaningful). Por lo tanto, la idea central, según Bolton, es la intencionalidad. No obstante, a causa de la gran complejidad y del carácter idiosincrático de cada reacción individual en el contexto propio, Bolton duda de la posibilidad de deducir características generales fiables de los trastornos mentales.

La concepción neurobiológica de los trastornos mentales propuesta por Murphy

38 El filósofo estadounidense Dominic Murphy es más duro con respecto al análisis conceptual practicado por Wakefield: lo considera un intento de imponer a la ciencia de los trastornos mentales un lastre conceptual proveniente de nuestras concepciones profanas e ingenuas. [28] En primer lugar, Wakefield no distinguiría totalmente los interlocutores competentes utilizando las definiciones profanas y científicas de los trastornos mentales; pero, cuando se presentara un potencial conflicto, él enfrentaría de manera sistemática al interlocutor profano contra el científico. Los investigadores, dicen Murphy y Woolfolk, no se preocupan por usar como guía las concepciones profanas de la esquizofrenia: si sus investigaciones los llevan más allá, no dirán que ya no estudian la esquizofrenia, sino que, al contrario, se permitirán redefinirla.

39 No hay razón para que no suceda igual con el concepto de trastorno mental en general. Si no está claramente definido en el momento, lo estará cuando sea posible una generalización bien concebida, basada en un conocimiento suficientemente detallado de los diversos mecanismos de los trastornos mentales. Es algo demasiado artificial hacer una separación radical entre las actividades de explicar y de definir, como si una tuviera que volver a la filosofía y la otra a la ciencia experimental. La explicación brinda por sí misma un criterio de redefinición de los términos tal como se definieron previamente. Como su etimología lo indica, la diabetes designaba al inicio un padecimiento caracterizado por una sed permanente y micciones frecuentes: algunas diabetes eran llamadas «dulces», porque la orina contenía azúcar. Como se sabe, las investigaciones de Claude Bernard en el siglo XIX desviaron la atención de los investigadores hacia el fenómeno de la hiperglicemia: en lugar de atenerse a la primera definición, los médicos modificaron naturalmente su definición de la diabetes en función de lo que aportaba la explicación. De paso, cabe señalar que sucede lo mismo con la clasificación de las enfermedades (de los trastornos mentales en este caso).

40 De este modo, así como el escepticismo de Bolton encuentra su origen en la práctica clínica, el de Murphy lo encuentra en la creencia en fundamentos neurobiológicos de la ciencia psiquiátrica. Si bien la neuropsiquiatría es todavía un campo en formación, progresa rápidamente y puede enorgullecerse de descubrimientos importantes. El naturalismo de Murphy le hace rechazar el análisis conceptual del trastorno mental tanto en términos de disfunción natural como en términos de valores, de igual manera que el pragmatismo de Bolton le hacía rechazar el análisis conceptual del trastorno mental tanto en términos de valores como en términos de disfunción natural.