1En las últimas décadas se han constatado cambios profundos en la epidemiología de las enfermedades de transmisión vectorial, en particular las arbovirosis (dengue, fiebre amarilla, zika, por ejemplo), que se caracterizan por la intensidad creciente de su transmisión y la extensión de las zonas afectadas. Esta evolución coincide con y es resultado de las variaciones sociales, económicas y ambientales. Entre ellas, el impacto del cambio climático es el que mejor documentado está para estas infecciones, pero los fenómenos implicados son complejos y puede ser difícil aislar los factores climáticos por separado.

2Estos cambios pueden integrarse en el concepto de transición epidemiológica que proponen algunos autores para explicar las modificaciones de la epidemiología de ciertas enfermedades, en particular las emergentes o reemergentes. Barrett et al. [1] evocan tres grandes transiciones epidemiológicas en la historia de la humanidad. La primera se sitúa en el Neolítico, período en el que la sedentarización, la domesticación del ganado, el advenimiento de la agricultura y la agrupación de poblaciones de mayor tamaño se asoció con un aumento de las enfermedades infecciosas. La segunda transición tuvo lugar a mediados del siglo XIX principalmente en los países desarrollados durante la revolución industrial, y marcó el paso de una mortalidad asociada a las enfermedades infecciosas a una mortalidad vinculada a las dolencias crónicas. Por último, desde los años setenta, el reconocimiento de la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas y la aparición de resistencias a los antibióticos marcan una tercera transición epidemiológica en un contexto de globalización y cambio mundial.

3Las modificaciones de la epidemiología de las enfermedades de transmisión vectorial están determinadas especialmente por la globalización del comercio y los cambios ecológicos y climáticos producidos desde finales del siglo XX, en lo que se caracteriza cada vez más como la época del Antropoceno. En este artículo se describen los vínculos entre las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores y los cambios climáticos y ambientales. Los ejemplos elegidos hacen referencia a la Francia metropolitana y sus territorios de ultramar, todos ellos afectados, si bien de manera diferente.

Cambio climático y salud

4Ya a finales del siglo XIX, Svante Arrhenius propuso una teoría sobre las consecuencias de la combustión de las rocas fósiles sobre la temperatura del planeta debido a la acumulación de dióxido de carbono en la atmósfera. Sin embargo, tan solo en las últimas décadas se ha convertido el cambio climático en una preocupación mayor que moviliza a la comunidad científica y la sociedad civil. Diversas iniciativas políticas de carácter internacional han permitido poner en orden los conocimientos científicos colectivos sobre el cambio climático, en particular con el establecimiento en 1988 del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC por sus siglas en inglés). Un gran número de organismos internacionales, europeos y nacionales contribuyen a evaluar los efectos del calentamiento climático en diversos sectores (medio ambiente, agricultura, turismo, economía, etc.), incluida la salud.

5Varias iniciativas científicas analizan el impacto del cambio climático sobre la salud e instan a que los poderes públicos tomen medidas. Entre las más recientes se hallan el informe del European Academies’ Science Advisory Council (Consejo Consultivo de Academias Científicas Europeas - EASAC) publicado en junio de 2019 [2] y los trabajos de la comisión de salud y cambio climático de la revista The Lancet [3]. Esta última alerta sobre el riesgo de destruir cincuenta años de progreso en materia de salud e insta a los profesionales sanitarios a que influyan en las políticas. Sin embargo, la respuesta política internacional, en particular en lo que respecta a las medidas de atenuación, tiene dificultades para afianzarse, como atestigua la difícil aplicación de los acuerdos internacionales, ya sean vinculantes (Protocolo de Kioto) o más bien pragmáticos (Acuerdo de París).

6Los efectos del cambio climático sobre la salud pueden clasificarse en impactos directos —como los de las olas de calor en la mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares o los de los fenómenos meteorológicos extremos (ciclones, inundaciones) sobre las lesiones, las infecciones alimentarias e hídricas, las consecuencias psicosociales e incluso una sobremortalidad— e impactos indirectos, consecuencia del deterioro de la calidad medioambiental (aire, recursos hídricos) y de la biodiversidad (artrópodos vectores, reservorios de agentes patógenos, plantas alergénicas). La mayoría de las veces son multifactoriales, y el componente climático puede ser difícil de aislar, algo especialmente cierto para las enfermedades de transmisión vectorial [4].

Las enfermedades de transmisión vectorial, un problema de salud pública

7Entre las enfermedades infecciosas, las de transmisión vectorial presentan un vínculo más sólido con el clima. En este sentido, el IPCC menciona un riesgo de que aumenten la malaria y el dengue, o se desplace su distribución, con un calentamiento de 1,5 a 2 °C, entre las predicciones con un alto grado de confianza [5]. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades de transmisión vectorial representan el 17% del peso estimado de las enfermedades infecciosas. Son responsables de más de 700 000 muertes al año y está expuesta a ellas el 80% de la población mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales [6]. Las medidas para combatirlas se basan principalmente en la lucha contra los vectores y la protección individual contra los mosquitos, ante la ausencia de vacuna para la mayoría de estas enfermedades.

8A escala mundial, la malaria y el dengue son las enfermedades vectoriales más extendidas. En 2017, la OMS estimó 219 millones de casos de malaria y 435 000 muertes, principalmente en el África subsahariana, y que los niños menores de cinco años representaron el 61% de las muertes por malaria [7]. La disminución de la incidencia y la mortalidad de la malaria se ha ralentizado desde 2015. El dengue, con unos 96 millones de casos al año, es la arbovirosis más extendida del mundo [8]. Las arbovirosis, causadas por virus transmitidos por artrópodos hematófagos (ver recuadro siguiente), suelen ser asintomáticas. Las formas sintomáticas, cuya proporción varía según el virus, pueden manifestarse mediante fiebre, acompañada o no de cefalea, artralgia, erupción cutánea, etc. Su gravedad resulta de complicaciones hemorrágicas (dengue, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo…), neurológicas (fiebre del virus del Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garrapatas, zika…), articulares que pueden ser incapacitantes y persistentes (chikunguña), y de complicaciones fetales recientemente descubiertas (zika). En Europa, la borreliosis de Lyme debida a la bacteria Borrelia burgdorferi es una de las enfermedades de transmisión vectorial más frecuente. La forma cutánea precoz, la más común, carece de gravedad, pero las formas diseminadas, especialmente neurológicas y articulares, pueden requerir hospitalización y ser incapacitantes.

9Los territorios franceses metropolitanos y de ultramar presentan entornos y climas muy diversos y engloban infinidad de vectores y enfermedades de transmisión vectorial (tabla 1).

Cambio climático y enfermedades de transmisión vectorial: bases biológicas

10El impacto del cambio climático sobre las enfermedades vectoriales se explica por la fisiología de los vectores. De hecho, los artrópodos vectores son organismos cuya temperatura fluctúa en función de la del ambiente en que viven. En consecuencia, son particularmente sensibles a las fluctuaciones de temperatura. Por tanto, los cambios climáticos, en especial de temperatura, tendrán gran influencia sobre su biología y sus interacciones con los agentes infecciosos. Por su parte, la pluviometría y las condiciones de humedad determinan los entornos favorables para el desarrollo de los vectores [9].

11En el caso de los mosquitos, la evapotranspiración y las precipitaciones tendrán un impacto directo sobre la disponibilidad de un hábitat adecuado para el desarrollo de las larvas. Para algunas especies de garrapatas (como Ixodes ricinus, principal vector de la borreliosis de Lyme y la encefalitis por garrapatas en Europa), el nivel de humedad será un factor determinante para su supervivencia.

12Los factores abióticos (es decir, el conjunto de factores fisicoquímicos de un ecosistema), y en particular la temperatura, repercuten de forma general en la biología de los vectores y, por consiguiente, en su distribución espacial y en la dinámica de sus poblaciones. La temperatura tiene un impacto directo sobre el período de desarrollo de las larvas, la tasa de supervivencia de los adultos, la actividad (incluida la búsqueda de hospedadores), la conducta reproductiva, la frecuencia de la ingesta de sangre, etc. Todos estos parámetros afectan a la eficacia de la transmisión de un agente patógeno a través de un vector. Por último, la temperatura influye directamente en las interacciones entre vectores y agentes patógenos. De este modo, determina las condiciones favorables y óptimas para la difusión y la replicación de los virus en el propio organismo de los vectores.

13Sin embargo, hay que precisar que todas estas relaciones no son lineales y admiten un punto óptimo. Las enfermedades infecciosas y sus vectores muestran tolerancia a un cierto rango de temperaturas. Por tanto, a escala global, el cambio climático modificará la epidemiología de estas enfermedades de forma diferente según el territorio, provocando una extensión geográfica o estacional de la transmisión en algunas zonas y una reducción de la incidencia en otras. Por ejemplo, las temperaturas superiores a 35 °C parecen ser desfavorables para Ae. albopictus [10].

14El impacto sanitario dependerá también del entorno socioeconómico, la eficacia del sistema de atención médica y las políticas de salud pública.

15Son muchos los factores que pueden favorecer la emergencia de enfermedades de transmisión vectorial.

16El impacto del cambio climático sobre las modificaciones de la epidemiología de las enfermedades de transmisión vectorial sigue siendo difícil de cuantificar, ya que es probable que intervengan muchos otros factores [4]. Su importancia relativa variará según los territorios, los agentes patógenos considerados y los vectores implicados. En la tabla 2 se enumeran los principales determinantes que pueden favorecer la emergencia o reemergencia de agentes infecciosos en un sentido amplio [11].

17A título ilustrativo, pueden citarse algunos ejemplos en los que intervienen vectores: a) la irrigación y la ricicultura causan un gran impacto sobre la dinámica de las poblaciones de mosquitos y, por consiguiente, sobre ciertas enfermedades como la malaria y la encefalitis japonesa; b) la fragmentación forestal puede favorecer la proliferación de ciertos reservorios de la borreliosis de Lyme y contribuir a su aparición; c) la pandemia de zika ilustra a la perfección el papel que desempeñan los viajes internacionales en cuanto al riesgo de propagación de virus; d) la emergencia de la resistencia a los insecticidas es un reto significativo en la lucha contra el dengue o la malaria, al igual que el desarrollo de resistencia a los principales medicamentos antimaláricos; e) la emergencia del virus del Nilo Occidental en Europa es un desafío en relación con la seguridad de los productos sanitarios derivados del cuerpo humano; f) el comercio internacional de determinados productos —en particular los neumáticos usados— es el factor principal de introducción de especies invasoras como Ae. albopictus y, por consiguiente, del riesgo de que emerjan arbovirus en nuevos territorios.

Evolución de la epidemiología de las enfermedades de transmisión vectorial y cambio climático

18Las enfermedades de transmisión vectorial constituyeron durante mucho tiempo una amenaza para las personas, pero en el siglo XX se logró controlarlas, gracias en particular a los esfuerzos de la lucha antivectorial (desecación de los lugares de puesta de huevos, control de los mosquitos, educación sanitaria), con lo que surgieron esperanzas de que desaparecieran o al menos se controlaran de manera estricta [12]. Sin embargo, desde los años sesenta asistimos a la aceleración de su transmisión, en particular con la intensificación y la extensión de arbovirosis conocidas (multiplicación por seis de la incidencia del dengue entre 1990 y 2013) y la emergencia de arbovirosis hasta entonces limitadas a unos pocos casos o a brotes esporádicos (chikunguña, zika). Las causas, multifactoriales, combinan el cambio climático con la globalización del comercio, la urbanización, la deforestación, etc.

19En lo que respecta a la Francia metropolitana y Europa, asistimos a la intensificación de la transmisión de virus conocidos, la emergencia de virus habitualmente tropicales y la modificación de la distribución de bacterias bien conocidas.

20• El virus del Nilo Occidental (VWN) es conocido en Europa desde los años sesenta. Se trata de un virus que transmiten principalmente los mosquitos, ubicuos, del género Culex, cuyo reservorio se sitúa en la avifauna. Los humanos son un callejón sin salida para la transmisión del virus mediante mosquitos, pero el riesgo de transmisión para los productos humanos (transfusión, trasplante) constituye un problema de salud pública y pone a prueba los sistemas sanitarios. En el siglo XXI asistimos a una intensificación y una extensión geográfica de su transmisión en Europa, así como a la implantación de nuevas cepas víricas. La epidemiología de la enfermedad es compleja y se han propuesto numerosos determinantes para explicar estos cambios. Entre ellos, el calentamiento climático podría aumentar el período de actividad de los mosquitos vectores y disminuir el período de incubación extrínseca (tiempo transcurrido entre el momento en que el vector se infecta durante la ingesta de sangre y el momento en que el vector es capaz de transmitir a su vez el agente patógeno durante una ingesta de sangre posterior). Se ha sugerido que las temperaturas estivales más altas de lo normal son el determinante principal de las emergencias de VWN observadas en el sur y el este de Europa en 2010 [13]. Se hace también referencia a otros factores, como la estructura del paisaje, las modificaciones de las rutas de migración de las aves y la composición de la avifauna, ya que no todas las especies de aves son igual de receptivas al virus.

Aedes albopictus, vector de los virus del dengue y la fiebre chikunguña

Aedes albopictus, vector de los virus del dengue y la fiebre chikunguña

21• Aunque el virus del Nilo Occidental ya era conocido en Europa, el riesgo de dengue y chikunguña está directamente vinculado con la reciente introducción y posterior expansión del vector Aedes albopictus (mosquito tigre) en Europa, fenómeno ligado a los intercambios comerciales y al movimiento de personas. En la Francia metropolitana, tras el establecimiento y la propagación de este mosquito a partir de 2004, se registraron nueve episodios de transmisión de dengue y tres de chikunguña entre 2010 y 2018 en Provenza-Alpes-Costa Azul y Occitania, en departamentos colonizados desde hace varios años por el vector. Todos se identificaron rápidamente y se limitaron a entre una y diecisiete personas [14]. También se detectaron brotes de algunos casos de dengue en Croacia en 2010 y en España en 2018. Italia experimentó dos brotes de chikunguña en 2007 y 2017 que dieron lugar a varios cientos de casos. Estas epidemias ilustran el riesgo que corre Europa de ser escenario de auténticas epidemias de arbovirosis.

22• Las garrapatas (ácaros) son vectores de gran interés en la entomología médica y veterinaria. En Francia, Ixodes ricinus es el principal vector de la borreliosis de Lyme (causada por una bacteria, Borrelia burgdorferi) y de la encefalitis transmitida por garrapatas (causada por un virus). Las modificaciones climáticas tienen efectos directos sobre la dinámica de las poblaciones de I. ricinus, es decir, en las variaciones espaciotemporales de la densidad de vectores. Por tanto, la temperatura se considera como el factor principal que limita la distribución septentrional y altitudinal de las garrapatas. Así pues, las temperaturas más elevadas, los inviernos más suaves y las primaveras más tempranas repercuten directamente sobre la duración del ciclo de desarrollo de las garrapatas, sobre su supervivencia y sobre la duración de su período de actividad. Globalmente, a nivel europeo, el calentamiento climático favorece la extensión latitudinal (Escandinavia, Báltico) y altitudinal del área de distribución de I. ricinus. Por el contrario, un descenso de la humedad podría reducir o incluso eliminar las poblaciones de I. ricinus en las zonas secas de la cuenca mediterránea [15]. En Francia, la incidencia de la enfermedad es heterogénea según las regiones —dándose la más baja en las zonas del Mediterráneo— y fluctúa entre 25 000 y 68 500 casos por año observados en medicina general en el período 2009-2018, con una tendencia creciente en los últimos años [16]. El impacto del cambio climático en la evolución epidemiológica de estas enfermedades sigue siendo objeto de debate y es probable que sus efectos sean diferentes según los contextos. El riesgo sigue siendo multifactorial. Por tanto, los cambios en la estructura del paisaje (fragmentación, reforestación, establecimiento de corredores biológicos, etc.) y el uso de la tierra afectarán a los movimientos y la densidad de los animales hospedadores (que permiten al vector completar su ciclo de desarrollo y mantener la circulación de los agentes patógenos en la fauna silvestre). Por último, los cambios en los estilos de vida, en particular en las actividades recreativas en el bosque, pueden modificar el contacto entre humano y vector y, en consecuencia, aumentar el riesgo de exposición a este tipo de agentes patógenos.

23• Los flebótomos son otros insectos capaces de transmitir a los humanos (y a los animales) diversos agentes patógenos. Aparte de ciertos virus más bien mediterráneos responsables de las fiebres de verano e incluso de la meningitis (el virus de Toscana, por ejemplo), los flebótomos son vectores de Leishmania infantum, el parásito responsable de la leishmaniasis. En Francia, los principales vectores son Phlebotomus perniciosus y Phlebotomus ariasi, considerándose el perro el principal reservorio de Leishmania. El área de distribución de los vectores es mucho más amplia que la de la enfermedad, la cual está presente, en Francia, de forma irregular en las zonas de clima mediterráneo, desde los Pirineos Orientales hasta la comarca de Niza. La presencia del vector llega hasta la región parisina. El calentamiento mundial puede repercutir en la epidemiología de la enfermedad de manera directa, acortando el tiempo de desarrollo del parásito dentro del vector, e indirecta, modificando la dinámica estacional y el área de distribución de los vectores [17]. También en este caso los efectos serán diferentes según el contexto, ya que, mientras que podrían verse afectadas por la enfermedad nuevas zonas, el riesgo de transmisión podría disminuir en otras cuyas condiciones climáticas se volvieran más cálidas y secas, desfavorables para la supervivencia del vector. Este ejemplo ilustra la necesidad de considerar la salud de manera global (concepto «One Health») debido a la importancia del reservorio canino en la epidemiología de la enfermedad.

24• Por último, las zonas tropicales francesas se ven particularmente afectadas por las enfermedades de transmisión vectorial. Las arbovirosis constituyen un ejemplo flagrante de ello. Los departamentos franceses de América son los más afectados por el dengue, donde es endemoepidémico, al igual que en toda América Latina y el Caribe, dándose repetidas epidemias de intensidad creciente que en las Antillas podrían haber alcanzado hasta al 10% de la población en 2010. Estos departamentos también se han visto afectados por dos epidemias de virus emergentes, de chikunguña en 2014 y de zika en 2016. Los autores han examinado el papel de las temperaturas más altas de lo normal y de la sequía, en relación con las exacerbaciones del fenómeno de El Niño, en la rapidez de propagación de la epidemia de zika en América Latina [18].

25Anteriormente, la epidemia de chikunguña que afectó a las islas de Reunión y Mayotte en 2006 inauguró la serie de emergencias de arbovirus. Desde 2017, una epidemia de dengue causa estragos en Reunión, con una amplitud no vista desde 1978, que podría preceder a un proceso de endemización del dengue. En Mayotte, la mayor epidemia de fiebre del valle del Rift se produjo en 2019. En las islas del Pacífico se constata una intensificación de la transmisión del dengue con repetición de epidemias.

Conclusión

26Las modificaciones del área de distribución de los vectores y, por extensión, de las enfermedades que pueden transmitir, se ven afectadas por los cambios globales: el cambio climático, las modificaciones sociales y la globalización de los intercambios de bienes y personas.

27En Europa, la urbanización, las modificaciones del uso de las tierras, la fragmentación del territorio y el aumento de los viajes internacionales parecen ser los principales factores responsables del aumento del riesgo de transmisión de las enfermedades vectoriales.

28Esta constatación general exige la promoción de una consideración global de la salud (humana, animal y ambiental), la cual se refleja en los conceptos de «One Health» o «Planetary Health». Así pues, en el plano de los sistemas de vigilancia, se trata de promover la aplicación de sistemas integrados capaces de seguir las modificaciones epidemiológicas en las poblaciones humanas y animales, en particular cuando esos agentes patógenos (como es el caso del virus del Nilo Occidental o la fiebre del valle del Rift, por ejemplo) se transmiten a la vez a los seres humanos y a los animales, además de los cambios ambientales. Estos sistemas deben estar respaldados por conocimientos multidisciplinares (epidemiología, ecología, microbiología-virología, modelización, ciencias humanas y sociales) a fin de permitir una mejor comprensión y anticipación de las modificaciones de estos sistemas complejos.

29Por último, la lucha contra estas emergencias requiere medidas de preparación (planes de salud pública), así como medidas de adaptación para hacer frente de manera sostenible a estos cambios globales. Tales medidas de adaptación conciernen a numerosos sectores, por ejemplo a la investigación y la planificación territorial, además de a la educación para promover conductas virtuosas y formar profesionales mientras se favorece la interdisciplinariedad y la sensibilización de los responsables políticos.