1 La aparición del término de violencia obstétrica en Francia es aún reciente. Comienza a verse en este país alrededor de 2010, pero solo en 2017 empieza realmente a ser parte del lenguaje común, principalmente debido al uso que de él hace Marlène Schiappa, entonces secretaria de Estado encargada de la igualdad entre hombres y mujeres. Se sucedieron una serie de artículos, programas de televisión y debates sobre el tema, lo que plantea varias problemáticas: problemáticas médicas, pero también psicológicas, históricas, políticas o incluso éticas y deontológicas. Es, por tanto, «un debate [a veces] acalorado con el que tenemos que tratar [...], en el que se observa toda la dimensión pulsional que moviliza». [1]
2 Debido a estos inicios agitados, proponer una definición consensuada no parece algo sencillo. La de Marie-Hélène Lahaye, jurista belga y denunciante en cuanto al tema de la violencia obstétrica, tiene el mérito de la concisión: «La violencia obstétrica es la suma de dos tipos de violencia: la violencia institucional y la violencia basada en el género», [2] y se define como «todo comportamiento, acto, omisión o abstención cometido por el personal de salud, que no es médicamente justificado o que se efectúa sin el consentimiento libre e informado de la mujer en embarazo o parturienta». [3]
3 Se trata entonces de examinar las modalidades de la atención médica del embarazo, el parto y el posparto inmediato, tanto desde el punto de vista técnico y protocolario como desde el punto de vista humano y relacional. De forma concreta, puede referirse, por ejemplo, tanto a relatos de anestesia inadecuada durante las episiotomías [4] o la cesárea, de tactos vaginales repetidos, como a relatos de expresiones que emiten un juicio sobre la forma de dar a luz, de ausencia de miradas durante la atención, etc. En la anterior definición, la violencia obstétrica se caracteriza por la violencia institucional —que se puede encontrar en cualquier servicio hospitalario—, a la que se suma la violencia basada en el género. Por lo tanto, parecería que mediante el término de violencia obstétrica se examina también la especificidad del vínculo entre la medicina y el cuerpo femenino: ¿de qué manera la violencia obstétrica demuestra este vínculo? ¿Cómo se integra a la historia de la obstetricia y de su relación con el cuerpo de las mujeres?
4 El tema puede explicarse, en primer lugar, a partir de una perspectiva histórica, lo que permite que seguidamente se examine la manera como las representaciones del cuerpo de las mujeres pueden infiltrarse en la atención médica, tanto a través de sus procedimientos como de sus palabras. A partir de ahí puede iniciarse una reflexión sobre el término de violencia obstétrica a través de los entresijos de la relación médico-paciente.
Historia de mujeres, historia de madres
5 La obstetricia actual, sus prácticas, epistemología, arraigo hospitalario y organización interna no pueden entenderse sin una historización que incluya el contexto social en su conjunto. Si bien la obstetricia como especialidad médica está por supuesto vinculada al surgimiento de la ciencia moderna, ella se origina igualmente en los profundos cambios sociales que tuvieron lugar entre los siglos XVIII y XX. La influencia de la Iglesia es cada vez menor, los cambios de régimen político se suman a la influencia de los pensadores de la Ilustración, la industrialización altera las prácticas profesionales y las organizaciones familiares. En el capítulo III de su libro Histoire des mères et de la maternité en Occident y en un artículo de la revista Spirale, Yvonne Knibiehler explica que estas mutaciones transformaron el nacimiento, lo que modificó las prácticas en torno al parto y «transformó [...] las relaciones entre las familias y el personal asistencial y alteró las representaciones del feliz acontecimiento», pero también las del cuerpo de las mujeres.
6 Una de las principales modificaciones en la práctica de la obstetricia en el curso de los últimos siglos tiene que ver con el lugar del alumbramiento: del domicilio de la parturienta al entorno hospitalario, lo cual se generaliza a lo largo del siglo XX. «Una migración decisiva» que se explica por una multiplicidad de factores; esto ilustra cómo las prácticas obstétricas están en estrecha interacción con el contexto social y dan forma, a su vez, a las representaciones disponibles del parto.
7 Entre estos factores, las guerras que vivió la población francesa en los siglos XIX y XX aumentaron el interés de la medicina en la natalidad: «la patria carecía de niños», lo que amenazaba su poder. De forma paralela, los progresos médicos —y en especial desde Pasteur— favorecieron también el auge de la obstetricia, lo que modificó su saber y sus prácticas y aceleró, entonces, la aparición de maternidades cada vez más tecnificadas. Las políticas públicas se suman a esto, el número de mujeres que dan a luz en un entorno hospitalario casi se duplicó entre 1952 y 1974; se confirmaba así el lugar dominante que progresivamente ocupaba el referente médico en cuanto al embarazo y el parto. Si bien el progreso técnico ayudó en la reducción de la mortalidad registrada durante el siglo XX, este cambio también afectó la experiencia del parto y el alcance de este acontecimiento en las familias: «Anteriormente, en las familias, cada nacimiento constituía un momento relevante, de gran valor afectivo. [...] En cambio, una mujer que ingresa a una clínica abandona a los suyos, se somete a las órdenes de los médicos». Así, centrándose en una de las caras de la historia de las prácticas obstétricas en una sociedad en plena mutación, Yvonne Knibiehler señala eficazmente la manera en que las representaciones disponibles de las mujeres, las madres y el acontecimiento del nacimiento se articulan con el desarrollo de la obstetricia. Su epistemología, a pesar de un referente científico que preconiza la objetividad, no puede entonces estar separada del contexto en el que se constituye y evoluciona, con el paso de los avances científicos y sociales.
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¿Un vientre bajo control?
9 Apoyados en esta historización es posible analizar los aspectos actuales de la obstetricia moderna. Tomando el vientre de las mujeres como metonimia y metáfora del cuerpo femenino y su función reproductiva, Diane Garnault propone explicar las causas inconscientes de estos aspectos en la obstetricia en un artículo de la revista Corps & psychisme (anteriormente llamada Champ Psy). La hipótesis es entonces la siguiente: es posible relacionar la guerra y la medicina en cuanto al uso y la representación del cuerpo femenino y sus órganos genitales reproductivos; para esto, se recurre a lo que el psicoanálisis llama la pulsión epistemofílica —o pulsión de saber—. La guerra y la medicina, lejos de compartir prácticas, compartirían más bien los mismos aspectos inconscientes con respecto a lo que representa el vientre de las mujeres. La autora sitúa estas representaciones en los fantasmas inconscientes que infiltran la colectividad hasta dar forma a prácticas instituidas, con efectos que se encuentran en el discurso de las mujeres que se enfrentan a ellas.
10 Para Freud, la pulsión de saber está irrigada por «dos afluentes fundamentales [...], la pulsión escópica y la pulsión de dominio». Como los órganos genitales femeninos están ocultos, son invisibles, el vientre de las mujeres, «figura que condensa sexo y matriz maternos», se constituye entonces en «paradigma del objeto enigmático que escapa a la reducción teórica mediante el saber». Por lo tanto, detrás de estas representaciones, el referente psicoanalítico permite distinguir la expresión de un deseo, así como de una prohibición: el de ver lo que oculta ese lugar enigmático, que puede relacionarse con las palabras que a veces rodean las prácticas de cesárea o ecografía que hacen visible lo oculto; también el de dominar ese objeto que se escapa, fantaseado como poderoso debido a su poder creador, y que es por ello fuente de angustia. Así, tanto en un contexto de guerra como en el de los avances médicos en el ámbito de la ginecología y la obstetricia, «el final del proceso epistemofílico parece consistir en una exhibición cosificante del interior del vientre materno, como si una verdad última residiera en la carne desnuda por fin develada». Por otro lado, la argumentación a partir de los testimonios de mujeres, así como de las palabras pronunciadas por el personal asistencial, muestra que este juego fantasmático y pulsional tiene por terreno la interacción entre estos dos grupos que, ya sea en un contexto de guerra o de cuidados médicos, se define principalmente por dinámicas de poder. El psicólogo clínico puede, entonces, hacerse receptor de estos asuntos y «reintroducir una diferencia en la escucha de los efectos de desvinculación que emanan de la lógica discursiva médica», tanto para los usuarios del sistema asistencial como para los profesionales de la salud.
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Decir el cuerpo de las mujeres: efectos de lo dicho y lo no dicho, de lo sabido y lo no sabido
12 Si bien la epistemología médica se nutre de las representaciones disponibles en su época, también se convierte, en cuanto discurso dominante sobre el cuerpo humano, en productora de un discurso cuyos efectos sobre los cuerpos y los psiquismos se perciben en la clínica. A través del ejemplo de mujeres con síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), Mi-Kyung Yi propone ilustrarlo en un artículo de la revista Corps & Psychisme. En efecto, este raro síndrome se caracteriza por una interrupción del desarrollo congénito del útero y la vagina, lo que resulta, según la forma de la patología, en la malformación o ausencia total o parcial de la vagina o el útero. En un referente en el que lo femenino aún se define en parte por los órganos genitales, la malformación o incluso la ausencia de una parte de estos confronta a las mujeres afectadas, pero también —y quizás sobre todo— al ámbito médico, con el asunto de lo femenino.
13 Se trataría, entonces, de poder «profundizar en los diferentes estratos de la experiencia traumática cuyo proceso implica, a la vez, la confrontación con el cuerpo interno defectuoso, su tratamiento médico y, sobre todo, la elaboración psíquica». Confrontadas a las características psíquicas vinculadas a la afectación del cuerpo, y particularmente de sus órganos sexuales, las mujeres con síndrome MRKH deben enfrentar el anuncio del diagnóstico, así como las propuestas de tratamientos médicos que generalmente consisten, para el caso de malformaciones importantes, en una cirugía de reconstrucción de la vagina con el principal propósito de permitir una vida sexual penetrativa. Si bien la confrontación con el síndrome reactiva en las mujeres afectadas muchos problemas psíquicos relacionados con el narcisismo y la problemática edípica, la medicina también es «puesta a prueba frente a lo femenino menoscabado». Los procedimientos médicos tienen lugar en el tejido de la interacción entre el personal asistencial y las mujeres, que el psicoanálisis llama transferencia, y que se convierte en el escenario del despliegue de los asuntos pulsionales. Así, «las palabras y los procedimientos de la práctica médica pueden resultar determinantes sobre todo porque intervienen en el marco de una relación en la que la figura del médico está investida como artesano de lo que hace y deshace el cuerpo humano». Cuando el personal asistencial acompaña el procedimiento quirúrgico de expresiones tales como «hacer un agujero», entra en juego la representación que tiene el médico del cuerpo interno femenino, y esta pasa al procedimiento médico. Estas expresiones hacen eco de las teorías sexuales infantiles de los propios profesionales, sin por ello liberarse de sus efectos subjetivos sobre las mujeres afectadas: ¿cómo representarse la cirugía y sus consecuencias cuando se trata de «hacer un agujero»? De este modo, la medicina, «que considera el cuerpo y la realidad anatómica como el fundamento de lo que hace a la mujer [...], [actúa] sobre las representaciones y modalidades de experiencias del cuerpo femenino».
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La violencia obstétrica en debate: asuntos polémicos de la medicalización
15 En 2017, tras la intervención de M. Schiappa en el senado francés, el término de violencia obstétrica tuvo una aparición repentina en los medios, y las formas de discusión se convierten en un debate entre dos grupos: las mujeres que manifiestan una experiencia de parto a veces traumática y el personal asistencial que encuentra en la formulación del término una denuncia injusta de sus prácticas asistenciales. Este contexto y los términos de este debate son presentados por Amina Yamgnane en un artículo de la revista Périnatalité, aunque desde el punto de vista de una profesional de la salud. Si bien el término de violencia obstétrica es reciente, en perinatalidad existía un término que permitía pensar «las situaciones de la perinatalidad en las que irrumpía el trauma»: el de trauma obstétrico. Este término ha dado lugar a una serie de teorizaciones e investigaciones que permiten al personal asistencial constatar que el riesgo de trauma reside sobre todo en el vínculo con las mujeres a su cargo: falta de diálogo, falta de apoyo, falta de verbalización, falta de identificación de las situaciones individuales llamadas de riesgo... Según la autora, se trata efectivamente de cuestionar sus prácticas, pero sobre todo integrando una «dimensión psicoemocional».
16 La autora construye su texto retomando las formas del debate: un párrafo titulado «Las mujeres» sigue al titulado «Los profesionales», y estos terminan unidos en un «En conjunto» que propone la discusión entre dos grupos que parecen, a primera vista, inconciliables. A continuación se comparan las dificultades que viven las mujeres y las que viven los profesionales como imágenes especulares: si es valioso cuestionar la idea de que un parto es el día más bello de la vida de una mujer, la idea de que los profesionales de la perinatalidad realizan el más bello oficio del mundo es «una superchería del mismo orden». Dificultades institucionales, falta de medios económicos y humanos, falta de lugares adecuados, pero también confrontación con el riesgo vital o incluso la muerte: el asunto sería realmente sistémico. Si se presentan de esta manera, las necesidades de cada grupo parecen difícilmente compatibles. Cada mujer debería poder beneficiarse de un acompañamiento médico que tenga en cuenta su subjetividad, pero los profesionales parecen chocar con los muros institucionales. La respuesta, según A. Yamgnane, radicaría en focalizarse en la enseñanza y la investigación, por una parte, y también en «la dimensión relacional, el sentimiento de seguridad entre los futuros padres, pero también entre los profesionales».
17 La forma en que se puede hablar del tema de la violencia obstétrica señala entonces los problemas que le subyacen. Si es necesario salir de una oposición radical entre dos grupos que no podrían entenderse, presentar las problemáticas de cada uno de ellos como imágenes especulares también puede ser cuestionado. Si es tan difícil salir de estos modos de discurso, quizás se deba a los asuntos eminentemente pulsionales que implica este debate, asuntos que tocan estratos psíquicos probablemente mucho más profundos de lo que se podría pensar a primera vista.
Traductor: Jaime Velásquez, Editor: Víctor Zamorano Blanco, Editor sénior: Mark Mellor
Notes
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[1]
Claire Michel y Claire Squires, «Entre vécu de l’accouchement et réalité médicale: Les violences obstétricales», Le Carnet Psy 220 (2018): 22-33.
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[2]
Marie-Hélène Lahaye, Accouchement, les femmes méritent mieux (París: Michalon, 2018), 179.
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[3]
Ibíd., 187.
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[4]
La episiotomía es un procedimiento médico que consiste en una incisión del periné en el momento de la expulsión y que generalmente busca acelerar el parto.
