1 El hecho de que los dirigentes de Brasil y México negaran durante mucho tiempo la gravedad de la pandemia, no prepararan a la población para ella y no tomaran las medidas adecuadas ha provocado que la covid-19 haya afectado aún más a América Latina. Sin embargo, la mayoría de los expertos defendían desde hacía muchos años la idea de que había que prepararse para una pandemia, en especial una causada por un virus de ARN. Ya en 2008, el catedrático Didier Raoult se refería a «la preocupación de todos los especialistas en relación con el riesgo de que surjan nuevos virus respiratorios con un alto nivel de transmisión interpersonal y provoquen una epidemia mundial». Al profundizar en el tema, preocupan también los virus de ADN, al igual que la capacidad de las bacterias patógenas para defenderse de los nuevos antibióticos mediante el desarrollo de mecanismos de resistencia. También hay que tener en cuenta el riesgo de que aparezca una mutación del virus de la gripe (la gripe común mata cada año a una media de 5000 personas en Francia).
2 Además, se observa un aumento de las enfermedades transmitidas por los mosquitos y otros artrópodos, así como la aparición de nuevas enfermedades transmitidas por estos vectores, como la chikunguña. Los epidemiólogos Frédéric Jourdain y Marie-Claire Paty se interrogan acerca del papel que desempeña el cambio climático en este recrudecimiento. Su influencia es innegable, pero difícil desligarla de otros factores. Uno de esos otros factores es la desestructuración de áreas de bosque tropical cada vez más extensas. Los animales que actúan como reservorios de patógenos, por ejemplo los murciélagos, entran con mayor frecuencia en contacto con los seres humanos, lo que aumenta el riesgo de contaminación. La revista Santé publique ha publicado el artículo de tres especialistas de renombre internacional en el que describe el papel que desempeña también el consumo de «carne de animales silvestres». Este consumo contribuye a garantizar la seguridad alimentaria de las poblaciones locales, pero representa un riesgo adicional de brotes epidémicos.
3 Antes de la covid-19, el último aviso de pandemia había sido la irrupción del virus H1N1 en 2009. Tres especialistas en gestión de crisis analizan lo aprendido con esta paradójica experiencia en Francia: la conmoción fue intensa, pero los efectos fueron muy limitados y se acusó a las autoridades sanitarias de haber dramatizado el tema. Un aspecto interesante de esta crisis fue que las autoridades sanitarias solicitaron la colaboración de las empresas para mantener la actividad económica.
4 Para la gestión de crisis de este tipo se utilizan desde hace tiempo modelizaciones matemáticas, las cuales son cada vez más sofisticadas. Un especialista explica los métodos utilizados para modelizar una epidemia de peste en ratas en Madagascar.
6 Nuestra selección
7 Didier Raoult; Frédéric Jourdain y Marie-Claire Paty; John Emmanuel Fa, Robert Nasi y Nathalie van Vliet.
8 Además: Vincent Laperrière; Benoît Vraie, Sophie Huberson y Louis Crocq.
9 Carta blanca a Fátima Marinho
Las pandemias anunciadas
10 Muchos expertos vaticinaban desde hacía largo tiempo una pandemia del tipo que ha desencadenado la covid-19. Ejemplo de ello es el catedrático Didier Raoult, de la Universidad de Aix-Marsella. En un artículo publicado en 2008 en la revista Annales des Mines. Responsabilité & Environnement , escribía lo siguiente: la «rapidez evolutiva» de los virus de ARN «nos llevará sin duda a enfrentarnos, en los años venideros, a nuevas epidemias». En particular, hacía referencia a «la preocupación de todos los especialistas en relación con el riesgo de que surjan nuevos virus respiratorios con un alto nivel de transmisión interpersonal y provoquen una epidemia mundial».
11 Los virus de ARN son responsables del sida, la hepatitis C, el SRAS, la gripe, la chikunguña, el dengue... Si a ello le añadimos los virus de ADN, junto con las bacterias y los parásitos transmisibles, las enfermedades infecciosas representan seis de las diez «causas principales de acortamiento de la vida». Por otra parte, «más del 30% de los cánceres» son atribuibles a virus, ya sean de ARN o de ADN.
12 Además de los virus, otro importante motivo de preocupación sanitaria es la capacidad que tienen algunas bacterias patógenas para desarrollar mecanismos de resistencia a los antibióticos. El estafilococo áureo, en concreto, ha hallado la forma de contrarrestar todos y cada uno de los nuevos antibióticos comercializados, con una técnica diferente cada vez: «esta especie bacteriana ha logrado, por el momento, desafiar a toda la industria farmacéutica y la inteligencia humana con una eficacia desconcertante ».
13 La causa del aumento de estos riesgos se halla en los cambios del estilo de vida: la creación de megalópolis y el auge de los transportes. Una bacteria resistente «aparecida en un hospital de un rincón del mundo puede extenderse a toda la superficie terrestre en menos de cinco años». Los virus, por su parte, viajan a la velocidad de los aviones (varios miles de millones de pasajeros al año en condiciones normales). Los buques cargueros transportan también gran cantidad de microorganismos patógenos.
14 Raoult llamaba a «instaurar un principio de vigilancia». Aparte de los virus respiratorios, hay dos virus que merecen especial atención: el de la fiebre chikunguña, que ya ha desencadenado una epidemia en el norte de Italia, y el de la gripe. La gripe sigue matando «solamente en Francia […] a más de 5000 personas al año». No estamos a salvo en caso de que surja una mutación devastadora (la gripe española mató como mínimo a cuarenta millones de personas tras la Primera Guerra Mundial).
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Carta blanca a Fátima Marinho
«En América Latina, las personas indígenas y negras están en mayor riesgo de contraer la covid-19»
- Según las últimas estimaciones, hay más de 30 millones de casos de covid-19 en América Latina, pero solamente unos 2,3 millones en África. ¿Cómo puede explicarse esta discrepancia?
- La población joven tiene un riesgo menor de sufrir covid-19 grave. Además, los jóvenes presentan menos síntomas, por lo que no se les hace la prueba de la covid-19. La edad media es de 31 años en América del Sur, pero solo de 18 años en África, donde se dispone de pocos test y no se registran todos los casos. A finales de 2020 se habían hecho test al 1,8% de la población africana (1400 millones de habitantes). En Brasil, cuya tasa de test es baja, se había hecho la prueba al 13% de la población. En Colombia la tasa era del 16,7%.
En el África subsahariana también es frecuente contabilizar una cifra de fallecidos inferior a la real. La División de Estadística de las Naciones Unidas recopila estadísticas de mortalidad de distintos países. En América del Norte y la mayor parte de América del Sur, Europa y Oceanía, la exactitud de los sistemas de mortalidad ronda el 90%. Sin embargo, para la mayoría de los países africanos, las Naciones Unidas no tienen ningún dato en cuanto a los fallecimientos. Sudáfrica dispone del sistema de mortalidad más exacto del África subsahariana.
La tasa de mortalidad estimada por covid-19 es de 4,09/100 000 en el África subsahariana y de 19,05/100 000 en el Norte de África. Nigeria registra el 10% de las muertes esperadas, según la ONU.
Además, en el continente africano, pocos países cuentan con un comercio y un turismo internacional intensos, lo que ha frenado la introducción y propagación del virus. Los países con más comercio y turismo, como Sudáfrica, Marruecos o Egipto, han sufrido un mayor número de infecciones y muertes.
- Según algunos epidemiólogos, las condiciones socioeconómicas no explican por completo las disparidades en la forma en que la covid-19 afecta a las poblaciones de diferente origen étnico. ¿Está de acuerdo?
- Depende.
En Brasil, dejando a un lado las condiciones socioeconómicas, la población autóctona es más susceptible a las enfermedades infecciosas llegadas a través de población europea y de otros lugares. La epidemia de covid-19 comenzó en la región amazónica, que se reparte entre Brasil, Colombia, Ecuador y Perú. En esta región remota, la sobremortalidad en el punto álgido de la epidemia fue de un 70% con respecto al número de muertes habitual.
Fue determinante en ello la vulnerabilidad de la población indígena al virus, introducido por hombres blancos que invadieron el territorio indígena.
Por otra parte, la vulnerabilidad a la covid-19 debida a los determinantes sociales aumenta el riesgo de su gravedad. La población pobre que vive en barrios marginales con alta densidad de población y bajo nivel socioeconómico, un entorno desfavorable y viviendas precarias está más expuesta a una gran carga viral. El transporte público precario y saturado de las grandes ciudades es otro factor de riesgo.
En Brasil, la población negra, que representa el 54% de la población brasileña, acumula el 68% de las muertes por covid. La juventud negra (menor de veinte años) triplica la tasa de mortalidad de los jóvenes blancos.
- ¿Diría que las actividades de deforestación en la Amazonia desencadenan nuevos riesgos de brotes pandémicos?
- Sin duda, hay virus peligrosos en el Amazonas, capaces de causar un brote o una epidemia, como los arenavirus, responsables de la fiebre hemorrágica brasileña. Hubo un brote de arenavirus en un pueblo de Bolivia, cerca de La Paz, en noviembre de 2020 y un caso en el sur del Brasil en enero de 2020. En Bolivia, el arenavirus se conoce como virus del Chapare.
Los arenavirus han existido siempre, desde hace millones de años, en sus hospedadores originales, los roedores, pero comenzaron a infectar a los humanos a raíz de los cambios ambientales provocados por la agricultura y el crecimiento urbanístico.
El riesgo de contaminación por este virus en el laboratorio es tan alto que, cuando se detecta, no se permite que los investigadores trabajen con muestras de los pacientes. Los análisis con este tipo de virus solo pueden efectuarse en laboratorios con un nivel de seguridad máximo, y en Brasil no hay ninguno de ese tipo. El virus de Sabiá (un tipo de arenavirus) se incluye en la clase de mayor riesgo (clase 4), como el temido virus del Ébola africano y el coronavirus SRAS. Los virus de clase 4 son aquellos que muestran una elevada letalidad, se transmiten por el aire y pueden pasar de una persona a otra.
El impacto del cambio climático
20 Las enfermedades de transmisión vectorial experimentan un recrudecimiento y vemos surgir otras nuevas. Estas enfermedades se llaman así porque se transmiten a través de mosquitos u otros insectos o ácaros (como las garrapatas): los «vectores». Por lo general, el vector se infecta al entrar en contacto con un hospedador (humano o animal), cuya sangre bebe, y posteriormente infecta a otro individuo (humano o animal) al picarlo para beber su sangre. Las enfermedades de transmisión vectorial «son responsables de más de 700 000 muertes al año», afirman los epidemiólogos Frédéric Jourdain y Marie-Claire Paty en Les Tribunes de la santé. Las dos principales son la malaria (435 000 muertes), provocada por un parásito, y el dengue (96 millones de casos al año), causado por un virus. Sin embargo, hay muchas otras. Los dos autores exploran las causas de este recrudecimiento, centrándose en el caso de Francia y sus territorios de ultramar, y se preguntan en concreto sobre el posible papel que desempeña el cambio climático. Esta cuestión es objeto de trabajos sistemáticos desde hace algún tiempo, por ejemplo por parte de la Consejo Consultivo de Academias Científicas Europeas (EASAC) y la revista médica británica The Lancet. Se ha hallado que los vectores «son organismos cuya temperatura fluctúa en función de la del ambiente en el que viven». Ahora bien, la temperatura «tiene un impacto directo sobre el tiempo de desarrollo de las larvas, la tasa de supervivencia de los adultos, la actividad, las conductas reproductivas, la frecuencia de la ingesta de sangre, etc.». El calentamiento climático propicia que estos artrópodos se multipliquen en zonas antaño demasiado frías para ellos. Por ejemplo, es posible que las temperaturas estivales más altas de lo normal hayan desempeñado un papel «determinante» en la emergencia del virus del Nilo Occidental en el este de Europa en 2010. La realidad es que «los fenómenos implicados son complejos» y «puede ser difícil aislar los factores climáticos por separado». Entre los demás factores, que a menudo se consideran más importantes, figuran en particular los cambios en el uso de las tierras o las prácticas agrícolas.
Marie-Claire Paty es coordinadora de la supervisión de enfermedades de transmisión vectorial, Santé publique France (Agencia Nacional de Salud Pública).
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Riesgos asociados al consumo de carne de animales silvestres
23 Una gran proporción de las enfermedades transmisibles proviene de la manipulación de la llamada «carne de animales silvestres» (bushmeat): mamíferos, aves, reptiles y anfibios que caza la población rural de los países pobres para mejorar su aporte alimentario. Se estima que cada año se obtienen más de cinco millones de toneladas de carne de animales silvestres de los bosques tropicales. Se trata de un elemento esencial para la seguridad alimentaria y la salud en esas regiones, no solo debido al aporte de proteínas, sino también a la diversificación de la dieta, menos dependiente de productos industriales como los pollos criados con hormonas en jaulas. Sin embargo, es también fuente de epidemias, como la causada por los virus del Ébola. En un artículo publicado en la revista Santé publique, tres especialistas reconocidos en el tema, John Emmanuel Fa, Robert Nasi y Nathalie van Vliet, presentaron el estado de la cuestión, tratando en particular los virus del Ébola (cuatro especies de África) y las consideraciones sobre las medidas que deberían tomarse para evitar un aumento de las catástrofes sanitarias, incluido el riesgo de una pandemia.
24 Nada más que en África, a través de la carne de animales silvestres pueden transmitirse veinticinco tipos de parásitos, nueve tipos principales de virus y ocho tipos de bacterias, no tanto por el consumo como a través de la manipulación previa al cocinado. Los principales animales afectados son roedores, murciélagos, monos y pequeños antílopes.
25 Los estudios desarrollados en África y América Latina muestran que la causa de las epidemias reside, sobre todo, en la modificación humana del medio ambiente, en particular la fragmentación de los bosques, que altera el hábitat natural de los animales. La enfermedad del Ébola, identificada por primera vez en África en 1976, cuando causó la muerte de 13 000 personas, debe considerarse actualmente como «una amenaza mundial», opinan los autores. Sin embargo, seguimos sin comprender con precisión los factores desencadenantes de las epidemias ni los animales implicados.
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Comentarios sobre la experiencia de la crisis del H1N1
27 Con anterioridad a la covid-19, la última alerta de pandemia se remonta a 2009. Ese año, el virus H1N1 hacía temer una catástrofe cuya descripción anticipada era comparable a lo sucedido con la covid-19 once años después. Se produjo una pandemia, pero sus efectos fueron muy limitados y se acusó a las autoridades sanitarias de haber dramatizado el tema. En la revista Sécurité et stratégie, tres especialistas en gestión de crisis, Benoît Vraie, Sophie Huberson y Louis Crocq, analizan las enseñanzas derivadas de la gestión de la epidemia efectuada por los poderes públicos en Francia. Pilló por sorpresa a los expertos, que «preveían una propagación planetaria del virus H5N1», presente en el sudeste asiático, cuando apareció repentinamente otro virus, el H1N1, llegado desde México. Las «divergencias expresadas dentro del mundo científico» contribuyeron a «una crisis de visibilidad». Sin embargo, el Estado, escarmentado tras «desafortunados precedentes», en particular el caso de la sangre contaminada y la mala gestión de la ola de calor de 2003, «respetó el principio de precaución al pie de la letra». Ya en 2004 se habían establecido «planes de prevención y lucha contra las pandemias». Pero como la epidemia de H1N1 no se ajustó a los modelos, las medidas tomadas por el Estado, que aplicó «mecánicamente» las recomendaciones de la OMS, resultaron desproporcionadas. Los autores recomiendan una gestión de crisis sustentada en un análisis concreto de la realidad, «puesto que la crisis siempre resulta ser una película cuyo guion no está escrito».
28 Un punto positivo de la acción del Estado fue el de involucrar a las empresas y «recomendar a los empleadores que anticiparan la aparición de una pandemia elaborando un "plan de contingencia y continuidad de la actividad"». Según la cuarta versión del Plan Nacional (febrero de 2009), se trataba de «preservar la continuidad de la vida social y económica en su conjunto».
29 Los autores analizan también las dificultades que encontraron los poderes públicos al gestionar la comunicación para «justificar los altísimos gastos provocados por la preparación de un suceso que no tuvo lugar». También insisten en la necesidad de «generar y desarrollar en la conciencia colectiva una auténtica cultura de crisis».
Modelar la peste de Madagascar
30 La peste bubónica no ha desaparecido. La transmite una pulga a partir de los roedores y es, por ejemplo, endémica en las ratas de Madagascar. En la revista L'Espace géographique, el epidemiólogo Vincent Laperrière (Universidad de Aix-Marsella) repasa esta experiencia para mostrar el interés y los límites de los ejercicios de modelización. En este caso, los modelos estadísticos basados en los hechos observados «funcionan como una caja negra» puesto que, como señalan otros autores, «se saben claramente pocas cosas sobre la dinámica de la peste en la población de reservorios naturales [roedores] y, por consiguiente, sobre la evolución del riesgo para el ser humano». La epidemiología teórica ha permitido desarrollar modelos «explicativos» más sofisticados, pero siguen siendo demasiado abstractos para dar cuenta de las transmisiones a nivel individual. El autor considera que un planteamiento «centrado en el individuo» permite «tender un puente entre los enfoques observacionales y teóricos». En lo que respecta a la peste, hay que tener en cuenta el impacto de diversos factores, como el clima (temperatura moderada, humedad), la virulencia del germen y la densidad tanto de los roedores como de la población de pulgas. Existen varios tipos de modelos centrados en el individuo. Algunos asimilan, por ejemplo, la propagación de la enfermedad a un proceso de percolación: la difusión de un fluido en un medio poroso. El resto del artículo ilustra el interés de los modelos matemáticos para predecir el comportamiento de una epidemia de peste en función de los factores conocidos (modos de locomoción de las ratas, por ejemplo). Los modelos solo cobran sentido si tienen en cuenta la observación de datos reales; en este caso, fue necesaria la captura de ratas y su análisis serológico.
Traductor: Magdalena Bvich, Editor: Victor Zamorano Blanco, Editor sénior: Mark Mellor
