Un trastorno que genera perplejidad

1 Los trastornos de la identidad de género no son frecuentes. La frecuencia de su forma extrema, es decir, la transexualidad, se sitúa, en las evaluaciones, entre uno por cada treinta mil y uno por cada cien mil; en un país como Francia se encuentra entre dos y seis mil personas. Pero es un trastorno que genera perplejidad, que es difícil de clasificar desde un punto de vista nosológico y que despierta dudas fascinantes sobre el desarrollo de la identidad de género.

2 El Tribunal Europeo de Derechos Humanos considera la transexualidad como un «autodiagnóstico», algo probablemente único en el ámbito de la medicina. Los transexuales no consideran que tengan un trastorno mental, sino que son «víctimas de un error de la naturaleza». Si acuden a los médicos es únicamente para rectificar su cuerpo, para convertirlo en su «verdadero cuerpo», que estará en armonía con su sentimiento de pertenecer al otro sexo, es decir, un sexo diferente del que se les asignó al nacer, diferente del sexo en el que crecieron y que es su sexo biológico (por definición los transexuales no son intersexuados; no hay ningún marcador biológico del trastorno hasta donde ha llegado la investigación por el momento).

3 De este modo, los transexuales se consideran normales desde el punto de vista de la salud mental. Robert J. Stoller (1968) los consideraba normales, al menos los pocos que él reconocía como transexuales (Stoller nunca aprobó la noción de la categoría general «disforia de género»). Para Stoller, un transexual masculino que dice «yo soy una mujer» no delira, dice la verdad de su identificación primera con la madre. Y va más allá: piensa que todo chico se identifica primero con la madre y debe mudar luego esta identificación primaria femenina a una identificación masculina; el transexual masculino no ha conseguido «desidentificarse» de la madre (Greenson 1968) porque la relación entre la madre y el bebé ha sido demasiado estrecha: una simbiosis afortunada.

4 Justamente al revés, los psicoanalistas lacanianos piensan que la transexualidad es simple y llanamente una psicosis. Llegan incluso a atribuir esta opinión a Stoller, quien explícitamente decía, sin embargo, que la transexualidad no era una psicosis. Los lacanianos piensan que la simbiosis afortunada es precisamente la descripción de una relación psicótica entre la madre y su bebé.

5 Por definición, según la CIE-10, el diagnóstico de transexualidad implica que no hay ningún signo evidente de psicosis, mientras que el DSM IV admite que, en raras ocasiones, la transexualidad y la esquizofrenia pueden coexistir.

6 Por nuestra parte pensamos que es imposible considerar a los transexuales como normales; estamos ante un trastorno mental grave. Podríamos hablar de trastorno límite de la personalidad según la descripción de Otto F. Kernberg (1975), porque hay una difusión de la identidad, mientras que la prueba de la realidad no se ve afectada globalmente, a diferencia de la psicosis. Pero esto no es suficientemente preciso. Es, desde luego, una enfermedad del narcisismo: estos sujetos tan solo pueden tener autoestima si pertenecen al sexo opuesto; solo pueden aceptar vivir en el sexo opuesto. Las raíces de este trastorno deben buscarse en los primeros años de vida, en las interacciones entre los padres (padre y madre) e hijos, como se observa cuando se ve a niños pequeños afectados por trastornos de la identidad de género y sus padres.

7 Los transexuales saben que si son hombres tienen un cuerpo de sexo masculino y, si son mujeres, un cuerpo de sexo femenino. Pero no lo pueden aceptar. Hablan de su cuerpo como si fuera una envoltura que les resultara extraña, que podría eliminarse y sustituirse por otro cuerpo. Tras la cirugía, hablan del nuevo sexo que se les ha fabricado como si fuera la prueba de la autenticidad de su nueva identidad (apariencia y estado civil): la falsa vagina o el falso pene son la prueba de que dicen la verdad cuando afirman (los de sexo masculino) «soy una mujer» o (las de sexo femenino) «soy un hombre».

8 Sin embargo, saben que no son una mujer o un hombre «por completo», y es una fuente de sufrimiento no poder realizar su sueño más preciado: haber nacido con el otro sexo. Ahora, en algunos pocos casos, pretenden tener los órganos internos del otro sexo, algo que es totalmente delirante. O, por el contrario, en otros casos igual de poco frecuentes, se sienten totalmente aliviados porque, según afirman, lo que deseaban era vivir como miembro del otro sexo, sin pretender pertenecer completamente al otro sexo.

Adolescencia y trastornos de la identidad de género

9 Los trastornos de la identidad de género pueden estar presentes en la adolescencia de dos maneras diferentes: son continuación de un trastorno de la identidad de género de la infancia o bien aparecen solo en la adolescencia.

10 Existen chicos que manifiestan desde el primer o segundo año de edad un rechazo del sexo asignado. En cuanto empiezan a caminar quieren caminar en los zapatos de tacón de su madre, se ponen joyas, rechazan los juguetes de chicos y quieren juguetes de chicas, sobre todo la Barbie, quieren vestidos de chicas y buscan a chicas como compañeras de juego. En el caso de las chicas, los primeros signos de rechazo de su sexo asignado se perciben más tarde, tal vez debido a la mayor tolerancia hacia las conductas masculinas en las chicas que a las conductas femeninas en los chicos.

11 Para estos niños, la adolescencia es un drama. La pubertad confirma que pertenecen al sexo que odian. Esperaban que ocurriera un cambio repentino durante la adolescencia, habían rogado a Dios que llevara a cabo este cambio y ahora se ven confrontados a esta realidad intolerable.

12 Para las chicas es más dramático que para los chicos. La pubertad empieza antes. El primer signo de ello es el desarrollo de los pechos, que les anuncia y que las «denuncia» como mujeres; se vendan fuertemente los pechos para que sean menos aparentes. Tampoco están contentas con la aparición de la menstruación, pero esta puede disimularse más fácilmente.

13 Pero hay quienes nunca se plantearon rechazar el sexo asignado durante la infancia, a pesar de sentir malestar. Durante la adolescencia, leen un artículo o un libro, ven un programa de televisión que habla de los transexuales y reaccionan pensando: «Ya sé lo que me pasa. Soy transexual». A partir de ahí tienen un objetivo en la vida: encontrar médicos que les den hormonas y los operen. Los medios de comunicación son muy peligrosos, porque no presentan el problema en todos los aspectos y en su verdad; se conforman con proclamar: «¡En la actualidad un hombre puede convertirse en mujer y una mujer en hombre!». Y los adolescentes llegan creyendo que adquirirán todos los atributos del otro sexo. «Hoy en día, se hacen trasplantes de riñón, de corazón, de pulmón. ¿Por qué no de útero o de pene?». Algunos creen incluso que se pueden cambiar los cromosomas.

14 Hasta aquí solo hemos hablado de la forma extrema de los trastornos de la identidad de género, la transexualidad, que es un trastorno supuestamente de mera identidad. Pero son más frecuentes los trastornos mixtos, que incluyen un elemento travestido o un elemento homosexual.

15 El travestismo afecta casi únicamente a los hombres; Stoller (1985) mencionó solo tres casos de mujeres, uno publicado en la literatura, otro que él conoció a través de un intercambio de cartas y un tercer caso que tuvo ocasión de conocer personalmente. Parece que, en algunos países como Canadá, algunos adolescentes acuden a la consulta por travestismo, llevados por sus padres (Zucker y Bradley 1995). En Francia, los travestis suelen acudir a la consulta más tarde. A menudo el travestismo comienza al final de la infancia y se intensifica en la adolescencia; el chico es masculino en su apariencia y comportamiento y no dice ser una chica; le gusta ponerse ropa de mujer, a menudo la de su madre, en particular ropa interior; siente excitación sexual travistiéndose, se masturba mirándose al espejo o al menos le gusta mirarse vestido de mujer. Algunos travestis, más adelante, desean «convertirse» en mujer y piden hormonas y una intervención quirúrgica; se les considera casos de transexualidad secundaria. Pero no es raro encontrar un elemento de travestismo en casos de trastorno en apariencia puramente identitario: algunos chicos que rechazan su identidad masculina tienen, al mismo tiempo, un amor desmedido por las telas, las acarician, o acarician los cabellos de la Barbie con un aire extasiado, fetichista, casi orgásmico. Algunos adolescentes transexuales encuentran un placer especial en su ropa. Algunos transexuales de masculino a femenino se visten como celebridades, con peinados increíblemente sofisticados.

16 En lo que respecta a la homosexualidad, tenemos que subrayar que los pacientes y quienes los atienden no ven el problema de la misma manera y no utilizan los mismos términos. Aunque algunos pacientes transexuales carecen de deseo sexual, la mayor parte sí lo tiene y, por lo general, un observador calificaría este deseo de homosexual. Pero el paciente atraído por una persona del mismo sexo biológico que él no se considera homosexual: mentalmente considera que pertenece al otro sexo; si es de sexo masculino, considera que es mujer y ve normal sentirse atraído por un hombre; si es de sexo femenino, se considera hombre y ve normal sentirse atraída por una mujer.

17 La elección del objeto desempeña un papel particularmente importante en los transexuales de femenino a masculino. A veces su trayectoria no empieza con comportamientos masculinos en la infancia, sino con la conciencia de que les atraen las chicas y no los chicos; consideran la homosexualidad como algo anormal y piensan: «Yo soy normal. Si me siento atraída por una chica es que soy un chico». Cuando acuden a la consulta especializada por trastornos de la identidad de género, por lo general vienen acompañadas por una compañera con la que viven. Tienen relaciones sexuales que difieren de las de lesbianas: generalmente no dejan que su compañera les toque ni acaricie los pechos o el clítoris; incluso suele ocurrir que no se retiren la ropa interior y no muestren a su compañera el cuerpo desnudo.

18 Los vínculos entre la homosexualidad y la identidad de género son difíciles de establecer. Antes, a la homosexualidad se la denominaba «inversión». Sin embargo, es evidente que hay hombres homosexuales muy masculinos en su apariencia y mujeres homosexuales muy femeninas en su apariencia, a diferencia de otros homosexuales que tratan de adoptar el aspecto del otro sexo. Y un pequeño número que termina por solicitar una reasignación hormono-quirúrgica del sexo, lo que constituye otra forma de transexualidad secundaria.

19 Es posible, sin embargo, que la propia dinámica conduzca a un trastorno menor de la identidad de género en la homosexualidad y a un trastorno mayor en la transexualidad. John Money (1986, 1988) habla de «transposición de género» en los dos casos y considera que la orientación sexual forma parte de la identidad y del rol de género (G-I/R – gender-identity/role). Elizabeth R. Moberly (1983) defiende la tesis de que los transexuales y los homosexuales experimentaron una carencia en su relación de apego y de identificación con el padre o la madre del mismo sexo; no necesariamente es que no los tuvieran, es la experiencia subjetiva de la persona; la necesidad de una relación erótica homosexual esconde en realidad la búsqueda de la identificación, del apego, de la ternura.

20 La variedad de cuadros clínicos en la adolescencia puede ser ilustrada por cuatro viñetas de adolescentes que acudieron a consulta el mismo mes.

1. descubre durante la consulta que nunca tendrá un pene real, con todas las funciones de un pene. Afirma: «Si es así, por favor, ayúdeme a tener una relación sexual con chicas».
2. viene tras haber visto un programa de televisión, más «show» que reportaje; está convencida de que tendrá un auténtico pene, pues escuchó en la televisión que «hoy en día se puede convertir una mujer en un hombre» y rompe a llorar cuando le digo que no es tan simple como eso. Durante cinco meses no la vuelvo a ver y luego vuelve a aparecer y me dice: «Ahora sé que me usted me dijo la verdad y fue la única que lo hizo», y pide hacer una psicoterapia.
3. es a la vez anoréxica y transexual, algo que es poco común. Acepta finalmente una terapia bifocal.
4. es la más joven y tiene tan solo catorce años. Acaba de ver a un cirujano que aceptaría quitarle los pechos ya, pero le aconseja hacer una psicoterapia mientras espera a tener dieciocho años, momento en el que podrán realizarse las otras intervenciones. No es la mejor manera de prepararla para una psicoterapia. Fue una paciente muy difícil. Aunque abandonó la psicoterapia decidida a operarse, me enseñó, contra su voluntad, mucho sobre la organización mental de los pacientes que padecen trastornos de la identidad de género.

Tratamiento

21 Nos encontramos en una posición difícil, porque algunos médicos han ofrecido la posibilidad de un tratamiento para la reasignación hormono-quirúrgica de sexo. Los pacientes saben de su existencia y están decididos a obtenerlo. Más que un tratamiento, se trata de un paliativo para el sufrimiento de los pacientes transexuales, que no cura el trastorno mental; pero los transexuales no reconocen la existencia de un trastorno mental, se consideran víctimas de un error de la naturaleza. Aunque cumplan su deseo transexual y obtengan la cirugía y las hormonas y no se arrepientan, descubrirán que es irrealizable su deseo más preciado: haber nacido del otro sexo, tener todas las características del otro sexo.

22 Su organización mental hace muy difícil un tratamiento psicológico. Estos pacientes no tienen tendencia a reconocer sus conflictos psíquicos y a elaborarlos. Desean que la realidad se adapte a sus deseos en lugar de plantearse hacer frente a la realidad. Intentan borrar su pasado y logran escindirlo y negarlo. El psicoanalista, que piensa en términos de deseo y de conflicto, se ve privado de su modo habitual de pensamiento y de sus instrumentos de trabajo. Las interpretaciones más triviales les parecen a los pacientes un puro sinsentido. Así, una chica había elegido como nombre de chico el nombre que su madre había destinado al niño que iba a nacer… y que finalmente resultó ser una niña; yo le invité a prestar atención a la elección de nombre que había hecho: no podía ser mero azar; la paciente consideró que era una «estupidez» de psicóloga y no volvió a la consulta durante varias semanas.

23 Si en la infancia es fácil trabajar con los padres y el paciente, durante la adolescencia encontramos grandes dificultades para implicar a los padres en el tratamiento del adolescente. No obstante, los padres, además del rol que pudieron desempeñar durante la infancia, intervienen activamente en la situación. Algunos muestran rechazo, otros animan al adolescente a recurrir a la cirugía; a veces prefieren la transexualidad, que llevará a un cambio en el estado civil y a la posibilidad del matrimonio, sobre la homosexualidad, que sienten como socialmente inaceptable.

24 Debemos intentar una psicoterapia con los adolescentes que tienen trastornos de la identidad de género. Leslie M. Lothstein (1980) habla de psicoterapia de ensayo. Hay buenos resultados.

25 Algunos pacientes, durante la adolescencia, habían sido remitidos pronto a un psicoterapeuta, a causa de un sentimiento de malestar. Pero no habían hablado a su terapeuta de su trastorno de identidad de género, en espera de que este pudiera adivinar la naturaleza real del problema; al no adivinarlo el terapeuta, la psicoterapia terminó al poco tiempo, sin ningún resultado.

26 Se ha recomendado, no sin buenas razones, que el terapeuta sea del mismo sexo (biológico) que el paciente cuando hay trastornos de identidad de género. Pero hay terapias fructuosas con un terapeuta del otro sexo. Tal vez es sobre todo importante que el terapeuta tenga experiencia y concretamente en el campo de los trastornos de la identidad de género. Estas terapias son difíciles y exigen mucho del terapeuta. Podemos considerar que la transformación del deseo homosexual en homosexualidad asumida es un buen resultado.

27 Los psiquiatras que no están familiarizados con estos pacientes pueden decidir demasiado rápido que están tratando con un transexual y no apreciar la complejidad de la patología. Hemos visto casos de psicosis infantil convertirse finalmente en una solicitud de cirugía. Es preciso un tiempo para entender mejor al paciente y hacer un diagnóstico. A menudo es útil ver a los padres del adolescente, porque estos pacientes han aprendido de otros pacientes y de los medios de comunicación lo que conviene decir para cumplir y lo que dicen está lejos de la realidad de su propia historia.

28 Todos los pacientes sufren mucho. Pueden ser tan patéticos que llegan a convencer al profesional para que haga prescripciones inadecuadas.

29 Necesitamos progresar en el arte de la psicoterapia con estos pacientes, pero frente a la afirmación determinante de Benjamin y otros no es verdad que no pueda hacerse nada con estos pacientes (Chiland 1997a, 1997b).